Obstetrics and Gynecology

Менопауза, заместительная гормональная терапия и остеопороз

• МЕНОПАУЗА.
• СИМПТОМЫ МЕНОПАУЗЫ.
• ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА ЭСТРОГЕНОВ.
• ОСТЕОПОРОЗ.
• ЗГТ И РАК МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

МЕНОПАУЗА – ЭТО

Стойкое прекращение менструаций, вызванное недостаточностью  развития фолликулов в яичнике при адекватной гонадотропной стимуляции.

Диагноз физиологической менопаузы может быть установлен только ретроспективно, по отсутствию менструаций в течение 12-ти месяцев подряд.

Средний возраст наступления менопаузы составляет 51 год.

У 1% женщин менопауза наступает преждевременно, ранее 40 лет (преждевременная яичниковая недостаточность).

Пока неизвестно, что именно определяет наступление последней менструации.

Нет четкого гормонального маркера, указывающего на последнюю менструацию.

В климактерическом периоде уровень прогестерона, вырабатываемого желтым телом, часто понижен.

В начало

СИМПТОМЫ МЕНОПАУЗЫ.

Снижение выработки эстрогенов вызывает:

• Приливы, ночную потливость и нарушение сна.
• Урогенитальные нарушения  - атрофия эпителия уретры, ведущая к нарушению частоты мочеиспускания.
• Атрофический вагинит и как следствие его, раздражение и сухость влагалища, диспареунию (болезненный половой контакт).
• Может отмечаться беспокойство, депрессия, перепады настроения, раздражительность, нарушения памяти и утомляемость.
• Боли в суставах и неуклюжесть.

В начало

ПРОЯВЛЕНИЕ ДЕФИЦИТА ЭСТРОГЕНОВ.

• Приливы жара.

Горячие приливы являются типичным для климактерия остро возникающими симптомами. Они ощущаются как чувство внезапного жара, продолжительностью 3-4 минуты с последующим интенсивным потоотделением.

Приливы возникают у 75% женщин в постменопаузе и примерно у 40% в перименопаузе.

Приливу предшествует усиление перфузии кожи, что приводит к повышению периферической кожной температуры и к тахикардии.

• Коллаген кожи.

В течение первых 5 лет менопаузы утрачивается до 30% коллагеновых волокон кожи. Прием эстрогеновых препаратов улучшает состояние кожи.

• Изменения в урогенитальном тракте.

Снижение секреции эстрогенов приводит к атрофии слизистой оболочки влагалища и развитию атрофического вагинита.

При дефиците эстрогенов может также развиваться атрофия уретры и области мочепузырного треугольника с появлением неотложности мочеиспускания, недержания мочи, дизурии.

• - Остеопороз.

Системное многофакторное заболевание костного скелета, сопровождающееся уменьшением плотности костной ткани и ухудшением ее микроструктуры, что ведет к ухудшению качества костной ткани и снижению ее стойкости к силовой нагрузке с повышением риска переломов костей.

• Сердечно-сосудистые заболевания.

В постменопаузальном периоде возрастает риск ишемической болезни сердца в 2 раза выше, чем в пременопаузе. Эстрогены обладают ангиопротекторным  действием, препятствуя развитию атеросклероза.

• Болезнь Альцгеймера.

ЗГТ благоприятно влияет на умеренно выраженную деменцию и уменьшает риск развития синдрома Альцгеймера.

В начало

ОСТЕОПОРОЗ

Это заболевание скелета, в результате которого уменьшается количество и плотность костной ткани.

У каждой второй женщины в возрасте 70-ти лет отмечены переломы костей, связанные с остеопорозом.

У 60% пожилых женщин происходит «оседание» позвоночника в связи с остеопорозом, уменьшается рост, и появляются выраженные болевые ощущения.

Потеря костной ткани начинается в периоде менопаузы, когда падает уровень эстрогенов в организме женщины.

Остеопороз проявляется переломами костей, чаще в результате тривиальной травмы, например, «поскользнуться на льду».

Факторы риска:

• Отягощенная наследственность.
• Изящные белые женщины.
• Сидячий образ жизни.
• Курение.
• Злоупотребление алкоголем.
• Низкий паритет и ранняя менопауза.
• Стероидная терапия.
• Дефицит эстрогенов.

Обследование при подозрении на остеопороз:

• Двухфотонная рентгенологическая абсорбциометрия для измерения плотности костной ткани.
• Количественная компьютерная томография.
• Радиографическая абсорбциометрия.
• Ультрасонография.
• Биохимическое исследование крови.
• Исследование суточной мочи.

Рекомендации.

Эстрогены могут останавливать или замедлять разрежение костной ткани, вызванные менопаузой.

ЗГТ снижает риск возникновения переломов костей почти на 50%.

Учитывая то, что с возрастом содержание витамина «D»  в организме уменьшается, полезными представляются прием витамина «D»  (800 ед.) и ежедневные получасовые солнечные ванны.

Очень полезны регулярные физические упражнения.

Следует избегать курения и злоупотребления алкоголем.

Молочные продукты и овощи являются источником кальция.

В продуктах должно быть снижено содержание жира.

Бифосфонаты оказывают хороший эффект при остеопорозе.

Эффективность методов терапии увеличивается при комбинации с препаратами кальция.

ЗГТ может применяться в течение 8-10 лет.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ).

Основной клинической целью ЗГТ (эстрогены или эстрогены плюс прогестерон) является облегчение симптомов менопаузы.

Показаниями к ЗГТ является:

• Наличие вазомоторных симптомов – «приливы» и потливость.
• Сухость слизистой влагалища и диспареуния
• Бессонница и эмоциональная лабильность.
• Дизурия и учащенное мочеиспускание.
• Преждевременная или индуцированная хирургическим вмешательством менопауза.
• Профилактика последствий длительного дефицита эстрогенов, включающих:
  • Остеопороз и переломы костей – ЗГТ в течение 5-ти лет уменьшает их частоту на 50%.
  • Сердечно-сосудистые заболевания, которые являются основной причиной смерти женщин старше 45 лет.
  • Обильные, нерегулярные, дисфункциональные маточные кровотечения у женщин в периоде перименопаузы.

Противопоказания к ЗГТ:

• Карцинома молочных желез.
• Рак эндометрия. ЗГТ возможна, если произведена радикальная операция.
• Влагалищные кровотечения невыясненной этиологии.
• Активная стадия тромбоза глубоких вен, тромбоэмболические нарушения или указания на тромбоз вен в анамнезе.

ЗГТ не является средством контрацепции.

Барьерные методы контрацепции должны использоваться:

• в течение 2-х лет после прекращения менструаций у женщин до 50 лет
• в течение 1-го года после прекращения менструаций у женщин старше 50-ти лет.

Образ жизни.

Женщинам в перименопаузальном периоде рекомендована диета с низким содержанием жира и богатая клетчаткой.

Необходимо наблюдать за прибавкой веса и принимать меры к его уменьшению.

Курящим женщинам следует бросить эту вредную привычку.

Ограничить или прекратить прием алкоголя.

Очень важны еженедельные пешие прогулки.

Обследование перед назначением ЗГТ:

• Измерить рост, вес, АД.
• УЗИ молочных желез, маммография.
• УЗИ органов брюшной полости, малого таза.
• Вагинальное исследование, берется мазок на онкоцитологию (при сохраненной шейке).
• Определяется липидный профиль.
• Оцениваются личные и семейные факторы риска.

Наблюдение за пациентами.

Рекомендованы:

• Каждые 3 месяца контроль АД, веса.
• Каждые 6 месяцев цервикальный мазок на онкоцитологию.
• Ежегодные УЗИ молочных желез.

Срочная консультация гинеколога необходима при:

• Обильных, болезненных месячных.
• Скудных кровянистых выделениях после периода отсутствия месячных.
• Повторные или обильные «прорывные» кровотечения.
• Посткоитальные  кровотечения.

Лекарственные формы ЗГТ:

• Таблетки.
• Пластыри.
• Гели.
• Импланты.

В начало

ЗГТ И РАК МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗПодробнее

Кратковременное применение ЗГТ (менее 5-ти лет) не связано с увеличением риска рака молочной железы.

При длительном использовании ЗГТ частота рака молочных желез увеличивается на 30%.

Женщины, у которых рак молочной железы возникает на фоне ЗГТ, имеют лучший прогноз выживаемости, так как они регулярно обследуются и опухоль имеет более низкую степень распространения, чем при раке молочной железы у женщин, не получающих ЗГТ.

Для профилактики и лечения климактерических расстройств можно использовать комплексные препараты природного происхождения. Популярна ароматерапия и йога.

В начало

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

ЗГТ должна подбираться с учетом желаний и потребностей каждой пациентки. Несмотря на значительное число доказательств   положительного влияния долгосрочной ЗГТ, равновесие между преимуществами и риском ее не может быть окончательно смещено нм в одну из сторон. Эффекты ЗГТ могут быть как кратковременными, так и долгосрочными. ЗГТ может быть назначена кратким курсом для облегчения симптомов эстрогенного дефицита или на длительный срок для профилактики остеопороза.

В начало